Heer/Mevr.
Achternaam
Voorletter(s)
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon (vast)
Telefoon (mobiel)
Telefoon werk
Zeilboot of motorboot
Naam boot
Merk boot
Grootste lengte (lengte over alles)
Grootste breedte
Naam verzekeringsmaatschappij boot
Polisnummer van verzekering
Vrije ligplaats