HeerMevr.

Achternaam

Voorletter(s)

Geboortedatum

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon (vast)

Telefoon (mobiel)

Telefoon werk

E-mail

Zeilboot of motorboot

Naam boot

Merk boot

Grootste lengte (lengte over alles)

Grootste breedte

Naam verzekeringsmaatschappij boot

Polisnummer van verzekering

Vrije ligplaats